推薦順位 |
(半角数字)
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受講者氏名 ※ |
例:兼六 花子
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フリガナ※ |
例:ケンロク ハナコ(全角カタカナ)
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勤務先名称 ※ |
例:○○○苑 △△事業所
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勤務先住所等 |
上記法人の住所、電話番号と同じ場合、入力不要
- 郵便番号
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例:921-2345(半角数字)
- 住所
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- 電話番号
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例:076-234-5678(半角数字)
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種 別 ※ |
(小分類)で「その他」選択の場合、備考欄に詳細入力
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職 種 ※ |
(小分類)で「その他」選択の場合、備考欄に詳細入力
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年 齢 ※ |
歳(半角数字)
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生年月日※ |
年
月
日
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性 別 ※ |
男
女
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従事年数 ※ |
年
社会福祉事業に従事した通算経験年数(半角数字) 年未満の月数は、備考欄に入力してください。
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基礎研修修了年度※ |
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保有資格※ |
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基礎研修修了後か ら受講開始日まで の実務経験年数※ |
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上記実務経験が6 カ月以上2年未満 の場合、指定権者 (石川県または金 沢市)に法人から 届け出を行ってい るか(開催要項 10.(6)参照 ) |
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相談初任者研修( 講義部分)修了年 度※ |
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今後の勤務形態※ |
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現在の業務状況( 開催要項 10. (8)参照)※ |
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助言・指導状況( 開催要項 10. (9)参照)※ |
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基礎研修修了後の 経験(開催要項 10.(10)記 載の番号でご回答 ください)※ |
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受講上の合理的配 慮 |
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備考欄 |
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